小编导读：外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支,因外伤破裂直接与静脉交通,形成动静脉瘘,其原因常为颅底骨折而致,在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。……

人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦, 又因为高发几率的颅脑外伤, 故海绵窦区极易发生动静脉瘘, 颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定, 故当颅脑外伤颅底骨折时, 骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时, 即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成。据统计75%以上的颈内动脉海绵窦瘘均为外伤所致。其临床表现主要为搏动性突眼、颅内血管杂音、球结膜水肿、眼球运动受限、视力减退、鼻腔大出血、神经功能障碍及蛛网膜下腔出血等。

外伤性颈内动脉海绵窦瘘( TCCF)的治疗经历了多种方法的探讨, 各种术式均存在创伤大、易复发等缺陷, TCCF 治疗的目的在于保护视力, 消除杂音, 使眼球回缩, 防止脑出血或脑缺血。理想的方法是可靠地封闭瘘口同时保持颈内动脉通畅, 近年来可脱性球囊栓塞被认为是治疗TCCF 的首选方法。

术前准备术前准备要充分, 由于TCCF 具有头部外伤病史、典型症状及体征诊断并不困难。但明确诊断仍应行数字减影血管造影(DSA) 检查。通过DSA检查还可了解瘘口的位置和大小、Wills 环侧支循环情况、盗血现象, 表现为瘘口远端颈内动脉和大脑中、前动脉完全不显影或显影不明显、静脉回流情况和颈内、外动脉供血情况, 为最终确定治疗方案提供依据。

术中术后注意事项:

( 1) 对TCCF 的球囊栓塞最好采用双侧股动脉穿刺置鞘。一侧置入8F 鞘, 另一侧置入6F 鞘。经8F 鞘将导管引导管置入患侧颈内动脉, 经6F 鞘置入造影管。在将球囊充盈在预定的部位解脱前, 需通过患侧和对侧颈内动脉及椎动脉造影来确定瘘口以完全闭塞, 同时了解侧支血流情况判断是否可闭塞颈内动脉。若行单侧股动脉穿刺插管则无法在球囊解脱前了解上述情况, 一旦球囊解脱部位不当不但不能达到治疗效果而且堵塞了最佳的栓塞途径,给后续治疗带来困难。

( 2) 正规的肝素化和持续的导管滴注, 预防血栓的发生。

( 3) 球囊进入瘘口是治疗成功的关键, 为此尤应注意根据瘘口大小选择合适的球囊, 球囊进人瘘口困难时, 待球囊置于瘘口处后改变其充盈大小, 并体外旋转微导管尾段, 将有助于球囊进入。

( 4) 在安装球囊时先检查球囊塞是否松, 如不紧要自制新的球囊塞, 将球囊装在微导管头端时, 应使球囊塞位于球囊颈中1 /3 部, 这样球囊安装比较牢固, 不容易脱落。

( 5) 不可在球囊充盈状态下随意进退微导管, 否则可造成球囊意外脱离。

( 6) 瘘口太大球囊无法停留在瘘口内, 或瘘口太小球囊无法进入瘘口时, 可同时闭塞瘘口及颈内动脉但需事先证实侧支循环良好, 且闭塞球囊必须放在颈内动脉瘘口或瘘口以远、眼动脉分支前, 同时在瘘口近心端放人第2 个保护球瘘。保留颈内动脉通畅是球囊栓塞的基本原则之一, 非迫不得已尽量避免闭塞颈内动脉。

( 7) 某些复杂TCCF, 如T′CCF 为海绵窦段颈内动脉分支破裂所致, 或其他原因致瘘口太小球囊导管无法进入, 可选用其他路径如静脉入路或其他材料, 如微弹簧圈栓塞治疗。

( 8) 术后卧床3 ～5 d, 静脉应用抗生素及皮质激素3 d。

TCCF 虽然疗效可靠、安全, 但尚存在某些并发症。常见的有球囊早脱引起误栓塞及脑梗死、球囊早泄或移位使瘘口复发或形成假性动脉瘤、脑血管痉挛、颅神经瘫痪、过度灌注综合征等。

我们认为: ( 1) 安装球囊要细致、小心, 球囊颈的长度要适宜, 球囊阀应置入球囊颈的中段, 以防止球囊未到位而自行脱落, 误栓重要动脉。

( 2) 球囊进人海绵窦后用等渗非离子造影剂( 180 rag/mL) 充盈, 可防止球囊过度膨胀或过早皱缩, 一般3 周后造影剂泄漏时海绵窦内血栓已形成, 球囊皱缩既不影响效果又无永久占位效应, 突出眼球可回缩, 眼球运动可恢复。

( 3) 导管应尽量一次到位, 减少血管内操作次数, 可防止血管痉挛发生, 如发生血管痉挛术中可经导管推注罂粟碱。

( 4) 高灌注的TCCF 术中应降低血压, 术后适量应用甘露醇, 以减少脑过度灌注反应。文献报道, 用可脱性球囊栓塞TCCF 时, 颈内动脉通畅率为40% ～80%, 此法的治愈率为90%。

目前球囊栓塞法是治疗TCCF 的首选方法, 其与弹簧圈及液体栓塞济结合可提高治愈率, 新型网状带膜支架的改进及应用将使TCCF 的治疗具有更好的前景。