过敏性紫癜诊断思维

2014-01-06阅读：9196 学员编辑 收藏

1．辨病思维

(1)诊断要点

1)病史：多于病前1-3周内有呼吸道感染病史。

2)临床表现

①皮肤紫癜：多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部，呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸岛于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于l一4周自然消退，部分病例于数日内甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。

②腹部症状：见于半数以上病例。有腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛症状也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。若腹痛严重伴呕吐、血便时应注意并发肠套叠问题。

③关节型症状：可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。

④肾脏损害：可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。

3)辅助检查

①血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸性粒细胞可增高。

②血沉可增快。血清补体正常。1gA可升高。

③尿常规检查可有镜下血尿和（或）蛋白尿。

④粪便隐血试验可为阳性。

4)诊断标准：1990年美国风湿病协会制定的过敏性紫癜分类诊断标准如下。①典型皮肤紫癜；②发病年龄<20岁；③急性腹痛；（④组织切片示小静脉和小动脉周围有嗜中性粒细胞浸润。在上述4条标准中，符合2条或以上者可诊断为过敏性紫癜。

（2）鉴别诊断

①单纯皮肤型与原发性血小板减少性紫癜相鉴别：原发性血小板减少性紫癜的皮肤紫斑块或斑点是隐于皮肤内，不高出皮肤，无瘙痒，分布不均匀，可有便血，但无腹痛及关节肿胀疼痛，无肾脏改变，血小板计数低于正常值，出凝血时间延长，24小时血块退缩不良，血小板抗体测定增高，骨髓中巨核细胞有质和量的改变。

②腹型患者应与急性阑尾炎、坏死性小肠炎、肠套叠相鉴别：本病患者的腹痛呈阵发性绞痛，多发生在脐周围、卜下腹部或全腹，但无反跳痛及腹肌紧张，白细胞计数一般正常。而急性阑尾炎为麦氏点持续性疼痛，并有压痛及反跳痛，肌紧张明显，疼痛呈进行性加重；白细胞计数及粒细胞百分比增高。坏死性小肠炎开始时为脐周或左中上腹的阵发性疼痛，呈：持续性疼痛阵发性加剧，并有压痛及反跳痛；全身中毒症状明显，严重者可出现休克。外周血中白细胞及中性粒细胞分叶增加，明显左移，部分呈现中毒颗粒，便中有脓细胞及红细胞。

③肾型与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎相鉴别：急性肾小球肾炎存发病前1-3周有链球菌感染的病史，临床主要表现为浮肿、高血压，儿童常有发热、有时高达39℃，伴有畏寒。成年人则有腰酸、腰痛，少数有尿频、尿急。可有蛋白尿、血尿、管型尿，且大多数病人有程度不等的肾功能不全，内生肌酐清除率及菊糖清除率均降低。狼疮性肾炎的主要表现有蛋白尿、血原、高血压、浮肿以及皮损、发热、关节炎。抗核抗体，抗dsDNA抗体或抗S1m抗体阳性。而肾型过敏性紫病发病初期都有皮跌紫斑的表现。故三者通过询问病史及各种实验室检查可以加以区别。

④关节型应与风湿热相鉴别：后者有发热，关节红肿热痛，关节症状产生的前后有环形红斑及皮下结节，血沉增快，抗“O”呈阳性，水杨酸治疗有效。

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