小编导读：影响血压难以达标的因素较多，包括血压测量的不正确、患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。……

近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。影响血压难以控制的因素较多，包括不良的生活方式、患者的依从性差、存在继发性高血压的疾病因素以及药物治疗的不足及不合理等多方面，有效的诊断以及合理药物治疗是控制难治性高血压的重要手段。

什么是难治性高血压

孙教授指出，在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。

这里非常重要和需要关注的是治疗时间。孙教授一再强调：包括利尿剂在内的3种及3种以上药物治疗，在不断调整可耐受的最佳治疗剂量的降压药物稳定治疗后至少一个月以上的时间，如果血压控制不良才考虑为难治性高血压。

血压难以达标的原因

孙教授说，影响血压难以达标的因素较多，包括血压测量的不正确、患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。

首先，血压测量方法不正确是假性难治性高血压的常见原因。一般来说，诊室血压作为主要诊断方法，家庭血压测量以及动态血压监测作为难治性高血压的辅助诊断方法。在诊断难治性高血压的时候，不应当忽视家庭血压测量和24小时动态血压监测，通过这些检测方法可以排除白大褂高血压和假性高血压现象，不至于过度进行高血压治疗或者将难治性高血压误诊。

其次，治疗依从性差。所谓治疗依从性，就是患者是否持续按医嘱服药。患者间断的换药和自己的停药是治疗依从性差的主要表现。分析可能的原因，应注意如下的问题：①医源性问题：患者每次就诊时，医生仅凭本次就诊的血压水平，没进行充分的问诊就频繁修改治疗方案，使血压波动，患者不能耐受而停药。另外药物治疗不满意，或者高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确无法控制增高的血压），使患者停药及换药。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制持续性。

再次，在服降压药物的同时，服用有影响血压作用的药物，如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等。

还有，需要确定生活方式因素。一般来说，高盐摄入（盐摄入>18克/天）、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛，这些生活方式常常与血压的控制不良有关，需要进行有效的纠正。

最后，需要尽可能寻找继发性高血压的线索：如睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等，并应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。对疑似继发性高血压的患者，建议到有条件检查的医院进行诊断和鉴别诊断。

近年来，随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高，继发性高血压的检出率明显增高。继发性高血压往往具有血压水平较高，多种降压药物联合治疗血压仍然难以控制，以及通过针对病因的治疗可以使血压得到明显控制甚至恢复至正常的临床特点。因此，鉴别出继发性高血压并加以相应的治疗是控制难治性高血压的关键环节之一。对所有难治性高血压均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。

如何治疗难治性高血压

孙教授认为，首先要纠正不良生活方式。这些措施主要包括：减轻体重，建议体重指数控制在24千克/平方米以下；限酒，建议男性饮入酒精量<20～30克/天，女性减半；限盐，建议食盐量<6克/天；合理膳食，控制总热量摄入，高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30分钟左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

在纠正生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰药物；正确使用利尿剂。同时注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小副反应。

在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24 小时持续效果，酌情将全天用药一次或分成早晚服用，以控制全天血压。另外必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。