小编导读：由于糖尿病是一种进展性的疾病，所以提醒大家，对它不要抱有侥幸的心理：认为自己用药之后血糖正常了，病就好了，就不需要用药了。事实上，不是这样的，这个病是会越来越严重的。……

本期主讲专家：彭小兰，女，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）内分泌科副主任医师，从事临床医疗、教学、科研工作20年，擅长治疗糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体病等。门诊时间：周二下午、周四上午、周日上午。[详情]

彭小兰给患者讲解口服降糖药的知识

前言：2型糖尿病是一种进展性疾病

所谓进展性疾病，也就是说它会越来越重。糖尿病的病程发展及治疗方式可概括为3个阶段：

1、当糖尿病较轻的时候，即胰岛B细胞的功能尚存在时，这时可通过饮食控制和运动来控制病情；

2、如果糖尿病较轻的时候没有控制好，胰岛B细胞的功能将慢慢减弱，这个时候，需要在饮食控制和运动的基础上加上口服降糖药的治疗；

3、糖尿病再发展下去，胰岛B细胞的功能越来越差甚至趋于衰竭，这个时候，就必须使用胰岛素的治疗才能控制血糖了。

2型糖尿病是一种进展性疾病

由于糖尿病是一种进展性的疾病，所以提醒大家，对它不要抱有侥幸的心理：认为自己用药之后血糖正常了，病就好了，就不需要用药了。事实上，不是这样的，这个病是会越来越严重的。

糖尿病口服降糖药治疗

◆ 口服降糖药的适应症

1、用于治疗2型糖尿病——经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者；

2、用于1型糖尿病——在胰岛素治疗的同时可合用某些口服降糖药，而事实上，临床上1型糖尿病的病人是很少用到口服降糖药的；

3、用于2型糖尿病患者——出现某些情况时（如合并肺炎、外伤、脑梗塞、或者需要手术、心肌梗赛等情况）宜采用胰岛素治疗；

◆ 口服降糖药的分类

促胰岛素分泌剂——磺脲类药物：如优降糖；非磺脲类（格列奈类）：如那格列奈、瑞格列奈。

胰岛素增敏剂（格列酮类）——如：罗格列酮、吡格列酮；

促进葡萄糖利用（双胍类）——如：二甲双胍；

抑制肠道葡萄糖吸收（糖苷酶抑制剂）——如：阿卡波糖（拜唐苹） ，伏格列波糖；

第一类 促胰岛素分泌剂

第一代磺脲类——甲磺丁脲、氯磺丙脲

第二代磺脲类——

--格列苯脲（优降糖）（消渴丸）

--格列奇特（达美康）（达美康缓释片）

--格列吡嗪（美吡达）（瑞易宁）

--格列喹酮（糖适平）

第三代磺脲类——格列美脲（亚莫利、安多美）

非磺脲类——格列奈类（诺和龙，唐力）

格列苯脲（优降糖）

1、磺脲类主要作用机理：

刺激胰岛b细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。此外，尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。

2、 磺脲类药物治疗适应症

胰腺β细胞仍有功能—仍能分泌足够的胰岛素；

在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者；

新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者；

能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者；

不需要胰岛素治疗的糖尿病患者；

肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受。

3、不宜应用磺脲类药物的患者

1型糖尿病患者；

妊娠或哺乳期妇女；

需要接受大手术的糖尿病患者；

以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者；

存在肝肾功能不全的患者；

急应激状态、慢性较严重的并发症；

显著消瘦的病人。

4、磺脲类药物的不良反应

低血糖

胃肠道反应小

肝肾功能不全的病人慎用

少数病人发生皮疹、多形性红斑

水肿

5、如何合理选用磺脲类降糖药：

老年患者，以及餐后血糖升高为主的患者：宜选用短效类，如格列吡嗪；

轻-中肾功能不全患者：可选用格列喹酮；

病程较长，空腹血糖较高的患者：可选用中-长效类，如优降糖、格列美脲、格列奇特等。

6、新一类非磺脲类口服降糖药——格列奈类（诺和龙，唐力）

为新一类非磺脲类口服降糖药，短效（2~4h）的胰岛素促分泌剂，模拟自然，恢复生理性胰岛素分泌，无严重低血糖；

92%以上经粪胆途径排出，无肾毒性作用，在轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用；

无肝毒性作用；

不影响心肌细胞，对心血管无负面作用；

胃肠道反应罕见；

不加速B细胞功能衰竭。

口服能迅速吸收，故在进餐时服用。

7、格列奈类的副作用：

可增加体重；

少数患者可有头昏、头痛、乏力、食欲增加；

少数患者可产生低血糖。

小结：促胰岛素分泌的药物适用于病情不很重、体内尚有一定胰岛素分泌的病人；这种药物一般不和胰岛素同时使用。

第二类 促进葡萄糖利用的药物——二甲双胍（如：格华止）

1、二甲双胍的降糖机制

改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性

减少肠道葡萄糖吸收。

抑制肝脏糖原异生。

增加外周组织无氧酵解

降低血脂和体重。

盐酸二甲双胍缓释片

2、二甲双胍的适应症

肥胖或超重的2型糖尿病人；

与磺脲类或其他类合用治疗单药控制欠佳的2型糖尿病者；

与胰岛素合用治疗1型糖尿病人。

3、不宜使用二甲双胍的糖尿病患者

心脏病人、有慢性呼吸系统疾病的人、患有肝肾病变的人、酗酒者，以及有胃肠道疾病患者的患者不宜使用二甲双胍。

4、 二甲双胍的不良反应和禁忌症

主要不良反应有消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、反酸，以及乳酸性酸中毒。严禁用于肾功能不全，肝功能不全以及心功能不全的患者。

第三类 胰岛素增敏剂——格列酮类药物

1、作用机制

格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用药有罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（卡司平）等。

2、适应症

2型糖尿病，尤以胰岛素抵抗为主者

葡萄糖耐量异常；

其它胰岛素抵抗性疾病。

3、格列酮类药物的副作用

主要副作用是水肿、体重增加，可引起贫血与红细胞减少，低血糖较少发生

但肝功能不全者禁用，育龄期妇女要注意避孕。

下一页介绍：a-糖苷酶抑制剂

第四类 a-糖苷酶抑制剂

1、 作用机理：

延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。主要药物有阿卡波糖（拜唐苹 、卡博平）、伏格列波糖（倍欣 ）等。

2、a-糖苷酶抑制剂的适应症

单独治疗2型糖尿病；

与磺脲类、双胍类或胰岛素联合治疗2型糖尿病；

与胰岛素联合治疗1型糖尿病；

早期糖尿病患者低血糖治疗；

葡萄糖耐量异常（拜唐苹唯一有的适应症）。

3、副作用和禁忌症

副作用：主要为腹胀、排气增多，偶有腹泻、腹痛

禁忌症：严重胃肠道疾病；严重肝肾功能不全；明显消瘦者；儿童、孕妇、哺乳期。

◆ 糖尿病口服降糖药的用法

磺脲类宜餐前1/2小时服，短效的如美吡达每天2～3次；中效的如达美康或优降糖每天1～2次；缓释剂如达美康缓释片、瑞易宁每天1次

格列奈类宜餐前0～30分服，进餐服药。

双胍类如无胃肠道反应，可餐前或餐中，每日2～3次。

拜唐苹或倍欣宜与食物同时嚼碎服。

格列酮空腹或进餐时服均可，每日1～2次

请正确服用降糖药

◆ 选择降糖药物应注意的事项

肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择；

联合用药宜采用不同作用机制降糖药物；

口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗；

严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案；

口服降糖药物的调整依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平。

◆ 口服降糖药物的调整

超重（BMI≥24kg/m2）/肥胖（BMI≥28kg/m2）患者首选双胍类口服药，3个月后如果糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%，即需联合使用其他不同作用机理的口服药；再经3个月治疗后，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗。

对于非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物； 3个月治疗后，如果HbA1c>6.5%，则联合胰岛素治疗。

◆ 引起口服药物失效的原因

体重大幅度增加

缺少体育运动

出于某种应激状态下

除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效

胰腺β细胞功能进行性衰竭

各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重

下一页：糖尿病的控制目标

◆ 口服药失效的分类

（1）原发性失效——诊断标准：当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）

（2）继发性失效——诊断标准：

口服药治疗一年以上，血糖控制尚可；

最近2-3个月内，口服药使用量已达到日最大剂量；

在合理的饮食和运动治疗下空腹血糖大于10mmol/L ；

体重没有明显增加；

没有感染等应激因素；

◆ 补充知识：

一、降糖治疗以外的综合治疗

纠正血脂异常

严格控制血压

抗血小板-Aspirin应用

肥胖处理

戒烟

减轻胰岛素抵抗

预防糖尿病心脑血管疾病，需要在控制血统的同时，全面管理心血管因素，包括：控制血压、控制体重、戒烟限酒、调节情绪、调整治疗，还有抗血小板药物的使用，阿司匹林，可显著减少糖尿病患者心脑血管事件。

“2009美国糖尿病指南”一级预防推荐：

30-40岁合并任一危险因素的患者推荐使用阿司匹林；

40岁以上患者推荐使用阿司匹林；

考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血风险：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，糖尿病视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症。

二、糖尿病的控制目标

小编(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。