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膀胱损伤的辨识与处理
2015-12-24 14:56阅读:10953 学员编辑 收藏

小编导读:腹腔镜手术在妇科已广泛开展,而这类手术有可能引起泌尿系统损伤,主要包括膀胱及输尿管损伤,发生率为0.1%~0.2%。因各种原因而发生膀胱正常解剖位置改变时,腹腔镜手术中易发生膀胱损伤。气针、Trocar均可造成损伤,身材矮小者、儿童损伤危险性更高。……

膀胱损伤的辨识与处理

腹腔镜手术在妇科已广泛开展,而这类手术有可能引起泌尿系统损伤,主要包括膀胱及输尿管损伤,发生率为0.1%~0.2%。因各种原因而发生膀胱正常解剖位置改变时,腹腔镜手术中易发生膀胱损伤。气针、Trocar均可造成损伤,身材矮小者、儿童损伤危险性更高。

手术过程中损伤膀胱原因

(1)子宫切除时分离膀胱或处理膀胱宫颈韧带时误伤,尤其多见于既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史的患者。(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)时切开宫颈前方黏膜,切口选择过高,误伤膀胱。(3)膀胱顶部子宫内膜异位病灶电烧灼、切除引起损伤。(4)子宫颈癌根治术时,分离膀胱引起穿孔。(5)腹腔镜Burch手术中切开膀胱底上方腹膜,进入Retzius间隙时损伤膀胱。(6)因剖宫产及其他手术致膀胱粘连变形,使得镜下不易分离,从而引起误伤。

膀胱损伤的检查与诊断

腹腔镜操作过程中,可能看到或怀疑膀胱受到套管或其他损伤。这时排出的尿液呈血性、尿量减少,可看到尿液漏到盆腔内,或看到套管穿过膀胱贴近前腹壁。如怀疑有损伤,可将无菌乳汁或稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内,观察有无尿液漏出。另外,也可静脉注射5 ml靛胭脂或美兰染液,观察膀胱有无漏出,或进行膀胱镜检查,观察套管是否穿入膀胱内。如果怀疑有损伤而经上述方法未能证实时,则应进行膀胱造影。在腹腔镜检查过程中,如果诊断存在小的膀胱损伤,则采用气囊尿管连续引流后大多能自行愈合;而对于大的损伤,则需要剖腹手术进行修补。

在手术中被忽略的膀胱损伤,以及电或激光所致的膀胱损伤,有—些典型症状。如果出现尿排出量减少、血尿、耻骨上疼痛,以及胀满感,均应怀疑存在膀胱损伤。另外,由于腹腔内的尿液被重吸收,所以血尿素氮可明显升高。腹腔引流液检查可能发现尿素氮和尿酸水平异常,这是由于尿液渗透入腹腔所致。常见症状是患者不能自排尿,而导尿时又不能收集到尿液。膀胱穿孔后,尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙,大量尿液可毫无症状地聚集在该处,随着腹膜外尿液聚集,最终将出现耻骨上区疼痛。逆行膀胱造影看到造影剂外渗可确诊。对于激光或电凝固器械引起的损伤,或者术后诊断出较大的套管损伤,通常需要经腹手术修补。小损伤经长期尿管引流即可愈合。

膀胱损伤的处理

膀胱损伤包括浆膜撕裂,腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。

膀胱浆膜损伤 可保守治疗。放置尿管长期开放,多饮水,应用抗生素预防感染。尿液变清后1~2天可拔除尿管。

腹膜内膀胱穿孔 较小的腹膜内膀胱损伤可行保守治疗,保留尿管长期开放,预防性应用抗生素;大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10~14天,给予抗生素。拔管前应行膀胱造影以确认穿孔已愈合。

腹膜外膀胱穿孔 由于尿液进入Retzius间隙,术中可有少尿及血尿,可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗,置尿管,保持膀胱引流通畅,并预防性给予抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补。Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。

为尽量减少膀胱损伤,术前应置尿管,术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Trocar穿刺技术。如既往有盆腔手术史,膀胱位置偏高时,辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈进行,以锐性分离为主,不可用力撕裂。

膀胱损伤的预防

(1)在分离膀胱腹膜反折时,如因瘢痕粘连(剖宫产后)、界线不清而分离困难,应注意不要强行分离,可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内侧分离,将膀胱先自宫颈表面分开,最后留下瘢痕粘连处采用锐性分离。(2)使用电凝处理膀胱表面的病灶时,勿电凝过度,以免造成膀胱热损伤。(3)在腹腔镜子宫切除术(LTH)或LAVH过程中,应尽量向上推子宫,并用一纱布球自阴道前穹窿将阴道壁顶起,便于分离下推膀胱,使膀胱的界线更清楚;使用杯状举宫器有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。

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