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珍贵医案!看了才知道什么是张仲景说的“传变”
2022-08-16 16:43阅读:3088 陈达灿,杨志敏等 收藏
一、表的层面
二、太阴层面
三、太阴层面

我们从医案中看理法,看经典经方的体系结构,看理法方药的层次。

第一个是最近治疗的医案。这是一个73岁的女性心梗患者,主诉是胸前区绞痛伴右侧肢体乏力 7 天。

病史简要:1 周前患者因心绞痛入当地县医院治疗,第二天出现右侧肢体乏力,神志昏昧,诊断为急性心梗合并脑梗。因为县医院水平有限,建议转上级医院治疗。转入市级医院治疗后,症状缓解不明显,仍然有剧烈的心绞痛,曾使用西药注射治疗(具体不详),5 天后告病危,让患者准备出院回家。

这里有个小插曲,因为这个患者的儿子是一个中医爱好者,他的家人,包括他自己和他的母亲以前都找我看过病,因此他特别希望用中医的方法,看能不能把母亲的生命挽救回来,于是患者儿子决定带母亲回家用中药进行治疗。患者的哥哥,那个中医爱好者的舅舅,主张即使死也要死在医院里,这样才能算是尽孝。经过沟通以后,患者儿子终于把母亲带回家接受纯中医治疗。

刻诊:神志昏昧,神色躁动,呼之可应,可言苦楚,右侧肢体瘫痪。阵发性心绞痛,疼痛彻背,胃疼。(大家看当时的照片,面如死灰,神志昏昧,一派濒临死亡的感觉。)

伴随症状是口干口渴,饮多饮温,喉中有痰黏滞,时时呛咳。

因为她是从医院出院的,还是鼻饲流食,留置导尿管,尿液深黄有酸臭味;大便数日不行,需要服用泻药。腹痛,周身疼痛。一会冷一会热,夜间烦躁、难眠,躁动不安,而白天又身冷,腹背无汗。目睛少神,面容暗红晦腻,整个面部是油垢垢的,泛着一种非常暗的、不好的光泽,这是一种败色的征象。

唇色青紫,腹满压疼,手足摸起来是冷的,手背黝黑削减,脉弦迟缓,舌紫红,苔黄厚干裂,下眼睑暗红,边是红鲜的,下肢肌肤甲错,血络浮露。

这个病用六经辨证的话是类厥阴病。厥阴病在原文中分两种,“此蛔厥也,非脏厥”,也就是说在仲景的体系中,厥阴的厥,一种是脏厥,另一种是蛔厥。

脏厥就是人体的阴阳要离决了,要阻断,这就是一种真厥阴的现象。还有一种厥是“蛔厥”,“蛔厥”并不一定是蛔虫阻碍,“蛔”是代称邪气,是有余的东西。寒邪、水邪、瘀血、气滞一样可以阻滞而形成类厥阴病。

所以这个“蛔厥”大家一定要辩证地看,就是其内有邪气的阻碍,形成一种类似于阴阳阻断的症候群,表现为厥冷的现象或是厥热往复的现象。为了便于理解,我们把它叫作类厥阴病。

真厥阴就是脏厥,类厥阴就是蛔厥。蛔厥在症候群上非常类似于真厥阴,但是绝对不能用纯热的,以附子、干姜为主的方子,因为它里面有有余的东西,有余的风寒湿燥火或者是蛔虫,或者是一些邪气积聚。

而类厥阴虽然证候凶险,但从中医的角度看,还是有很大生机的,所以我们给患者做了一个系统的治疗。

01、表的层面

第一个层面是表束。凡是人体的四肢百骸的失调,不安不合就叫表束。经方最讲表里观,比如说伤寒中风,都是一些有表的现象的概念。表束又是分层面的,它又分为三个层面。

第一个层面叫作有表证有表邪。比如说麻黄汤证,患者可以身体疼痛,可以发热恶寒,这是有表证;又有风寒凝滞于表,卫气营血凝滞于表的邪气,所以说它是有表证有表邪。那么怎么办?用攻表的方法,用汗法,把津血邪气散掉,病就可以好了。

第二个层面叫作有表证无表邪。比如说苓桂术甘汤证,它既可以出现身体沉重疼痛,也可以出现头晕目眩,以表位和上焦为所急所苦,但是它的病是因为里面水饮的冲逆引起的,所以它是以治饮为主的,以茯苓、白术利小便,是一个苓术剂、苓甘剂、苓桂剂,以里为主兼顾表证,这就叫有表证无表邪。

第三个层面是外证。比如说《伤寒论》的 29 条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之。”我们知道甘草、干姜是温里的,这个层面就叫外证。

经方的言辞风格和我们后世有非常大的不同,比如在《金匮》中有一种水叫作里水,按照我们后世的语言习惯,里水肯定是以里的表现为主,但是它恰恰相反,用的是甘草麻黄汤。里水是什么?是人体表上的水邪往里走,影响里,叫里水。比如说,防己茯苓汤治的是皮水,我们认为肯定表的问题是引起人体症候群的原因,但是方中却是用茯苓配防己利小便。为什么叫皮水?

因为里的水饮冲逆影响了表。那么外证,就是人因为身体内部的失调影响外部,它以里为主要病机,而症候群在表上。所以经方的概念、名词、言语的风格,我们需要去了解。

第二个层面是表寒。表寒就是人体的表面有一些医者觉得或者患者自觉的风冷现象,比如怕风、恶寒、手脚摸起来是凉的等,都是表寒。

第三个层面是伤营,是营血不能温煦和濡养人体,会出现四肢冰冷,或者是出现肢体麻木,甚至会出现失眠、神志不安等症候群。病机体系有个什么特点呢?就是后一层病机总能包含前一层病机,所以说伤营可以包含表寒,表寒又是统摄在表束之下的。

02、太阴层面

伤血:凡是血的不和,不管是血虚、血实、血热、血寒,血的可见性的伤损,或者是医者他觉性的患者面色萎黄、下眼睑淡白,都是伤血的层面。

水饮:有溢饮,有支饮,有悬饮,有痰饮。《金匮》中有一个明确的概念,问曰:“四饮何以为异?”师曰:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”

03、阳明层面

里热、里结、里燥、水热、外燥,这是它的基础病机。为什么我们把它们叫作基础病机呢?

因为《伤寒论》里的结构是这样的,叫作辨太阳病脉证并治,辨某某病脉证并治,它是先有辨的过程,然后再出来病的概念。这个辨就是辨基础的东西,也就是刚才讲的太阴、太阳层面的病机分析。

那么辨出来以后,才能上升到六病的层面,我们有了基础病机分析以后,才知道这个病是类厥阴病,因为它有表里的失和、有表里的寒热、有阴阳的夹杂,而且整体偏阴、偏虚、偏里。

那么方药是什么?我用的是桃核承气汤,大黄 24克,芒硝12克,炒甘草12克,桂枝12 克,桃仁24克,共 6 剂。据我们考证,其实

汉代的 1 两,用在药上是折合 6 克的,1 升折合 60 毫升,这是比较符合经方原貌的。我们是原方原量不加不减地去运用经方,这样应用了好多年,临床疗效还是可观的。

所以我建议,大家如果想从经典入手的话,就要遵守这一点,不要做加减,遵循它本来的法度,不要楷法入隶。

二诊,目睛已经有神了,精神已经好转了,心绞痛大减,在服药期间发生过心前区及心下不适感数次,服药 6 天已经可以从容翻身,尚不能自行坐起,也不能出去活动。

现在的症候群是口干饮多饮温,喉中有痰黏滞,时时呛咳,鼻饲流食,留置导尿管,尿液深黄味重,大便四五日一次,便燥,腹痛身痛已减,阵发性烦躁有加重现象。时冷时热,时烦躁兼备,无汗。

大家说这种烦躁加重现象是什么引起的?是疾病加重吗?不是的。这就是厥阴病的厥热胜复。热盛则生,寒盛则死,这个患者非常典型地体现了病传的过程。

所以说这个病案非常宝贵,它体现了仲景的厥阴法度是真实存在的,体现了厥热胜复是经方非常宝贵的理法,也体现了我们提出的概念:凡病,都是阴病转阳、里邪出表而向愈,反之则死。下眼睑是暗红、边是红鲜的,目睛已经有神了,面容微红,已经不是晦腻感了。

面色对照第一次完全不一样。腹满压疼,下肢肌肤甲错,血络肤露。手背黝黑,不容易渗血。脉弦缓,舌淡紫红、苔黄厚、舌质润。第二诊整个面色眼睑的状态、眼睛的神气,还有伸舌的幅度比第一诊有明显提高。原方续进 6 剂。

三诊,舌苔、面色进一步改善,心绞痛已基本不发作,肢体功能明显进步,可以在家人的牵引下走 20 米,已经拔除了鼻饲管和导尿管,烦躁大减。

服二诊方期间,曾经因为夜间烦躁谵语,加服过两剂的调胃承气汤。吃完这两剂调胃承气汤以后烦躁就好多了,

现症见:口干,饮水饮少,咽痛,喉中痰滞、咳吐不利,时时呛咳,大便时软时溏、色绿,拔除导尿管后小便不利,需要分数次才能排净。

近日身疼加重,肚皮时疼,腹痛拒按,时冷时热,无汗眠差,下眼睑暗红、边红鲜,面容微红,已无晦腻感,腹满压疼,下肢肌肤甲错、血络肤露,手凉,脉弦缓,舌淡紫红、苔薄黄白腻。注意患者出现了什么?身疼明显加重,肚皮疼。

大家说这是什么现象?里邪出表。非常好,身疼这些都不要紧,这都是表证,死不了人。这是非常典型的里邪出表,所以这是个非常宝贵的医案。它非常典型地、客观地还原了如果用纯中药去救治患者的话,患者会出现什么反应?比如说这个患者如果一边输液,一边吃中药的话,有可能邪气要发出去的时候又被输液压进去了,一边输着水一边去发表,肯定发不出来。那就有可能出现不了这么典型的阴病转阳、里邪出表的过程,也不会出现明显的厥热胜复。有可能刚热起来,西医西药一退热又进去了。

所以说,当我们忠于原著、忠于原文、忠于仲景原方去用的话,病情就可以按照他老人家说的那样一步步好起来,疗效非常神奇。

这次的处方是柴胡加芒硝汤:柴胡16克,黄芩6克,人参6克,炒甘草6克,生姜6克,大枣8克,芒硝18克(冲入)。水煎服6剂,吃完第一个方子以后,再吃第二个方子:柴胡去半夏加栝楼根汤。这个方是小柴胡汤去掉半夏,然后加了 24 克的天花粉。

为什么会一下子出两个方子呢?如果研究经方的话,你会发现,仲景的体系其实是有三个层次的。在仲景的书中本来就有初级班、中级班、高级班。

在初级班的时候,他要求大家“随症治之”,出来什么症状,我们就对应什么症状。

那么到中级班的时候,他要求大家“依法治之”,比如说坏病的时候。

到了高级班的时候,他要求大家怎么办呢?“依病传治之。”所以我们读《伤寒论》29 条,从开始的桂枝汤到中间救逆的甘草干姜汤,到后来的芍药甘草汤,到调胃承气汤,到四逆汤,是一个病传观,比如《伤寒论》的 100 条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”

这是不是病传观?一次性地出两个方,并不是说仲景他老人家辨证不精细,用了小建中汤没有效果才用小柴胡汤,而是因为在仲景的体系中有病传观,他把津液分成两个层面,第一个是濡润,第二个是温煦。“伤寒”是有表束,“阳脉涩”证明是表上津血不足,不能输布,“阴脉弦”是里边有饮。表上津血不能输布就需要用阳旦法则去补津液而解表,但并不是有表证就用桂枝法;当里边有水饮的时候就用阴旦法中的柴胡法去水饮,因为小柴胡汤里面含有一个完整的生姜甘草汤,可以化饮。那么“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛”,既有表,又有里,既有经血不得温煦濡润,又有水饮的阻碍。为什么先与小建中汤?先解表。先把表散出去,给邪气出路,就是给自己生路。有表先解表,这是《伤寒》的法则。

服完这个方子以后,因为津液温煦起来了,腹痛自然会减轻。当有不了了的时候,是因为水饮还没有化解,那么后续的方子不能效不更方,要有病传观,那就是用小柴胡汤来收尾。

这个病案也是一样的,先用柴胡加芒硝汤,因为有里结;当里结去了以后,再用柴胡去半夏加栝楼根汤,以病传观去对治。这个病传观非常好用,我目前的记录是可以给患者开六诊的方子,患者依法治之,效果非常理想。

我曾经在病房查房的时候,跟大家讲过一个病例。这个患者也是我一个老患者,化学博士,在香港读书的时候,因为摔倒了导致小产,然后受风冷导致不孕。刚开始找我治疗过程比较曲折,对我的信任也有一个磨合的过程。当她完全信任我之后,终于可以开始正儿八经地治病了。

我给她按照病传观去治疗,一次性开 6 个方子,服完以后第二个月复诊又开了 5 个方子。服药共两个月,10 年的不孕症得愈,两个月前顺产一男婴。近期因为乳汁不足复诊,见人就说我是“活菩萨”。

患者的心情我们能理解,但是我们医者的成就感来自哪里?来自我们按照仲景的原文、仲景的思维、仲景的原方把疑难病、顽固病、看起来非常复杂的疾病,用非常简单的方法解决,这就是我们医者的成就感。

四诊时患者心绞痛已基本消失,肢体功能进步明显,已可自主步行。来诊时卧床不起,生命垂危,现在可以自行前来就诊。

仲景在《伤寒论》的序言中告诉我们,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全、以养其生。我们医者的追求就是这样的。患者的儿子能通过对中医的爱好和医生及时沟通,有效地救治,把自己的母亲从死亡线上拉回来,这种感觉肯定不一样。当然我也很高兴,和这位老人家合了个影。这个小伙子一定要跟我学医,我也是被他的决心打动了,就把他收入门下。

患者现症是怕热口干已减,饮水宜少,时时呛咳,咳则耸肩、面红,甚至汗出,汗后不凉,纳可,大便每天 1 ~2 次,里急后重,小便混浊,夜尿 1~3 次,小便还有微微不利的感觉,身痛已减,皮肤疼痛,腹满眠差,下眼睑暗红、边是红鲜的,面容微红、已不晦腻;腹满,下肢肌肤甲错,血络浮露,有轻微的水气,手已不凉,脉弦缓、略有结代,舌淡紫红,苔黄白腻水滑。原来干燥的苔,津液来复了才水滑起来。有津液则生,无津液则死。

这一诊的处方是枳实栀子豉汤,枳壳 36 克,栀子 12 克,淡豆豉 48 克,清浆水 240 毫升。

现在还在继续调理巩固,但是已经没有生命危险了。患者从肢体瘫痪、卧床不起,到现在活动自如,从生命垂危到自行来诊,是不是一个阴病转阳的过程?

是不是大病顽疾得到了很好的解决?是不是我们中医应该追求的效果呢?在《伤寒》《金匮》中用枳实的地方都是枳壳。因为《别录》说采之于八九月,那时候是成熟的果实,并不是现在的枳实。古人“枳实”的意思就是枳树的果实。比如说物美才叫美食。

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