腹腔镜下困难子宫切除术临床体会

2023-07-22阅读：8547 韩丽萍教授郑州大学第一附属医院收藏

【编者按】

过去认为子宫>孕12周应选择开腹子宫切除术，尤其是子宫>孕16周者腹腔镜下切除子宫难以进行。随着设备的更新和改进、操作技巧的娴熟和提高，腹腔镜下子宫切除术适应证不断拓宽，目前一些困难子宫也能在腹腔镜下顺利手术。但是，困难子宫会影响手术视野，且存在一定程度的风险。本期“焦点视界”有幸邀请到郑州大学第一附属医院韩丽萍教授分享腹腔镜下困难子宫切除术临床体会。

一、腹腔镜困难子宫切除手术：概况

（一）困难子宫诊断

1、大子宫

诊断标准：

国内：子宫体积>孕12周，子宫重量>280 g。
国外：子宫体积>孕16周，子宫重量>500 g。

诊断方法：

妇科检查：易受手术者经验、肌瘤位置等影响。
超声检查：相对客观准确。

2、存在特殊部位子宫肌瘤的子宫：阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤。

3、盆腔重度粘连患者的子宫：重度子宫内膜异位症、既往有盆腔手术史。

4、过度肥胖患者的子宫：肥胖患者的子宫也是腹腔镜慎用的情况，目前把过度肥胖患者的子宫也归为困难子宫。

（二）术前准备

1、初步评估手术操作有效空间大小，常规内诊、B超评估子宫大小，重视特殊部位子宫肌瘤。

2、若存在严重盆腔粘连，不宜行腹腔镜手术。仔细评估子宫大小、活动度、有无盆腔炎性疾病。重视复杂盆腔手术史，以及严重的子宫内膜异位症等情况。

3、腹腔镜困难子宫切除手术适应证目前没有统一观点，主要取决于手术者的手术技巧和手术器械配置。

4、查看患者有无严重内科合并症，是否能耐受腹腔镜手术，建议术前使用GnRH-a治疗。

（三）禁忌证

1、存在严重的盆腔粘连，无法分离；
2、有严重的内科合并症，不能耐受腹腔镜手术；
3、耻骨弓或阴道狭窄，不能进行阴道操作；
4、相对禁忌证：子宫过大；
5、绝对禁忌证：可疑子宫肉瘤恶变。

注：对于这些禁忌证而言，绝对禁忌证只有一个即可疑子宫肉瘤恶变，需用子宫粉碎器，其余可酌情考虑。

二、腹腔镜困难子宫切除术：手术技巧

（一）手术体位

1、膀胱截石位：臀部充分外探（探出床缘10～15 cm），下肢适当外展（大腿间夹角90°～110°）和上抬（下肢与床面夹角30°）。

2、术中取头低脚高位，可排开肠管，尽量扩大手术操作空间。

（二）穿刺部位

1、置镜Trocar选在肚脐上3～5 cm处置入镜头，使镜体远端在宫底4 cm以上；

2、操作套管亦应放置在较平常手术高的位置，使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离；

3、肥胖者可半开放式置入置镜Trocar；

4、适当增加第4操作孔。

（三）举宫杯放置

1、方法：应依据宫颈大小选择并正确安放合适型号的举宫杯，使宫腔内操作杆达到宫底部。

2、意义：可以很好地摆动子宫，暴露宫颈与阴道之间的界限，防止漏气。

（四）术野暴露

1、术中发现有粘连时，首先镜下松解粘连，还原解剖结构；

2、适当增加腹压（15～17 mmHg），以扩大手术视野及操作空间；

3、选择30°镜体，通过调节光线方向更加利于暴露子宫血管、子宫直肠窝和阴道壁环切。

（五）血管处理

1、掌握血管解剖特点

弓状动脉走形于子宫肌层外1/3处，环绕子宫分布，是子宫动脉的第一分支。处理圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管和阔韧带时应注意子宫弓状动脉走形特点。离开宫角和宫旁0.5 cm以上（一般1～2 cm）凝断附件和阔韧带，可有效避免子宫动脉上行支不全凝固和断裂所致出血。
输卵管和卵巢固有韧带的血管较粗，静脉血管迂曲壁薄，应充分电凝（电凝长度达2 cm）后切段，避免剪断后电凝不全的血管退缩再出血。

2、子宫动静脉处理

大子宫血供相对丰富，阻断子宫血管后再处理宫旁组织或旋切子宫，子宫因缺血萎缩，质地变软，可明显减少出血，有利于视野暴露；
将举宫杯尽量向上推起，或用举宫杯将阴道穹隆顶起，举宫杯的边缘略上方（紧贴宫颈峡部）是处理子宫动静脉的最佳位置。（位置过高：大量迂曲静脉，易出血；位置过低：易损伤膀胱、输尿管致尿瘘）。

3、注意子宫动脉与输尿管的交叉

在子宫颈外侧约2 cm处，子宫动脉跨过输尿管末端前上方，与输尿管发生交叉，形成了“桥下流水”的结构关系。
依据动脉与输尿管解剖上的恒定关系，在困难手术中，可以通过寻找子宫动脉来确定输尿管的走形，进而有目的有层次地分离粘连，辨清结构，暴露动脉，从而暴露输尿管，避免损伤。
输尿管在妇科手术容易“触礁”的3点。
→输尿管跨越髂总血管分叉处：处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输卵管才能下钳，是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。
→输尿管和子宫血管交叉处（桥下流水）：交叉点在宫颈外2 cm处，故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。
→输尿管通过“隧道”进入膀胱（穿越主韧带、膀胱宫颈韧带）：解剖下端输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时，避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多，造成输尿管血运障碍，缺血坏死。

（六）掌握预防出血技巧

术前3～4月应用GnRH-a或米非司酮可以明显减少术中出血量，缩小子宫，缩短手术时间及住院时间。
术中静脉滴注缩宫素可引起子宫收缩并相应减少子宫的血流灌注，是用于减少手术中出血的一种经济有效的方法。
术中于子宫肌壁注射垂体后叶素，可引起子宫平滑肌及血管平滑肌的双重收缩，达到理想的止血效果。
彻底电凝血管，要适时喷水，避免电凝钳与组织、血管粘连导致出血。

（七）运用各种止血工具

缝扎：止血彻底，但技术要求高，需要充分暴露出血部位；
生物钛夹：夹闭完全，不滑脱，不掉钉，无切割作用，血管组织损坏小，结扎范围广；
单极、双极电凝：注意避免较广热辐射对周围组织的损伤。

（八）取出子宫技巧

1、子宫经阴道取出；

2、离断宫颈后逐步取出；

3、旋切取出；

4、扩大腹部切口取出；

5、子宫过大无法取出时，可先将较大子宫肌瘤剔除；

6、避免强行自阴道拖出导致阴道壁撕裂、膀胱挤压损伤；

7、缩短手术时间，减少阴道脱垂等远期并发症。

三、盆腔粘连子宫切除术

难点:

镜下粘连分离，还原解剖结构。

应对策略：

1、可选择热损伤小的超声刀寻找间隙逐步分离，遇到粘连致密者尽量靠近子宫分离，避开肠管、膀胱，减少手术损伤；

2、不宜太靠近子宫体处理圆韧带和卵巢固有韧带，附件和阔韧带选择距离宫角和宫旁0.5 cm以上处凝切，可有效避免因出现子宫动脉上行支凝固不彻底或断裂引发的出血；

3、操作到子宫峡部必须紧贴子宫钳夹切断组织，尽量将膀胱推至宫颈外口，尤其因剖宫产导致膀胱与剖宫产切口或膀胱与切口两端致密粘连者，可先将部分输尿管游离再切断宫旁组织；

4、先易后难，寻找间隙；

5、腹膜后寻找输尿管，离宫旁远的组织相对疏松，钳夹组织较少，出血少；

6、阴道残端缝合，必要时加固。

小结

腹腔镜困难子宫切除术，有风险，有难度，建议在手术前要充分评估手术适应证和禁忌证；关注围术期处理，做到慎于术前，精于术中，勤于术后；术者需具备全面的解剖知识和精巧的内镜技巧，同时能够精确应对突发事件。

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